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一、系统设计切合国家安监总局的精神
2013年11月21日,国家安监总局杨栋梁局长在“煤矿安全生产专题视频会”上强调:“要切实把历史上的事故当成今天的事故看待,警钟长鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒;把小事故当成重大事故看待,举一反三;把隐患当成事故看待,防止侥幸心理,酿成大祸”(附录1)。 这实际上是在强调案例培训的特别重要作用。
2014年4月8日,国家安监总局召开“全国安全培训工作视频会议”,会议指出,“安全培训不到位就是重大隐患!”((附录2))。我们应用过去十年的科研基础设计的“可视化在线培训系统”,特别切合安全总局的会议精神。该培训系统目前包括700多个事故案例的展示和事故发生原因、规律的统计分析两大部分,为生产、生活中一切事故的预防提供了实用工具。
二、系统的组成与功能
个案展示。单个事故案例的展示,主要用于培训员工,员工可以在领导、班组长的带领下在班前会、班后会上学习(可以每周学习一个案例),也可以在下班时间自主学习。对于每个事故案例,我们给出5种展示手段:(1)简明描述;(2)事故的直接、间接、根本、根源原因分析图;(3)事故预防对策图;(4)事故发生时刻的场景图;(5)事故发生过程的仿真视频。
事故发生原因、规律的统计分析。此部分将系统中的海量事故案例进行了统计分析,得到对事故预防有用的分析结果,用18类、50多种统计图展示出来,主要供领导、专业人员培训员工使用。
三、系统的先进性
本系统中应用的行为安全“2-4”模型(事故致因模型)是在1931年海因里希,1990年瑞森,2000年斯图尔特、夏普、威格曼提出的事故致因模型基础上,经长期系统研究得到的。最初提出于2005年,完善于2013-2014年。个体案例展示方法于2014年申请了国家发明专利。系统于2013年获得国家软件著作权证书。
该在线培训系统,实现了结构化、数据化、信息化、可视化、科学化表达事故原因,员工很容易在头脑中“固化”事故原因。员工在到达某个地点、接触某个设备、进行某项操作时,都能浮现出至少一个事故案例,想起事故的原因,主动、自觉、自愿按章操作,消除事故原因,预防事故。
“自觉、自愿、快乐地预防事故”是本系统设计的最重要目的。
四、系统开发的科学原理
知道事故发生的秘笈,就很容易预防事故!这是本系统最重要的设计思想。绝大多数事故是由于知识缺乏引起的,所以要预防事故,最重要的是增加安全知识,而事故案例是安全知识的最直接来源。案例知识,第一可以用于避免同类事故不再重演,第二可以用于消除以往事故的原因,预防原因类似但情况不同的未来事故。
本系统的设计,主要依据下图所示的“2-4”模型。此外,还遵循了以下安全科学5大基本规律:一切事故皆可预防;事故的直接原因主要在于不安全全动作;大事故由小事故累积而成;事故预防,关键在单位;凡是可能发生的,就一定会发生。
五、“2-4”模型的相关定义
1 损失:包括死亡、重伤、工作中所得疾病,经济损失,环境破坏,共三个方面。
2 事故:人们不期望发生的、造成损失的、意外事件。
3 不安全动作:即一次性行为,是引起当次事故或者与当次事故发生有关系的动作,是可见的,“显性”的。
4 不安全物态:指引起当次事故的物的不安全状态,它由不安全动作或者习惯性行为产生。
5 习惯性行为:指安全知识、安全意识、安全习惯三项内容,是“隐性”的。
5.1 安全知识:指引起不安全动作或物态相关的知识,该知识的缺乏(即“不知道”)导致了不安全动作的发生,进而引起事故。
5.2 安全意识:及时发现危险源(重视其危险程度程度)和及时消除危险源的能力。安全意识的欠缺会导致不安全动作的发生,进而引起事故。
5.3 安全习惯:指平时的习惯即平时的做法。平时习惯不佳(即“平时就是这么做的”)会导致不安全动作的发生,进而引起事故。
6 安全管理体系:可以简称为“管理体系”,指的是安全指导思想(可简称为“指导思想”)、安全管理组织结构(可简称为“组织结构”)、安全管理程序(可理解为规章、制度、措施等)三项内容的集合体。
6.1 指导思想:是单位(组织)的安全工作的指导思想,也即安全文化的集中体现形式,也可以叫做(1)安全方针、(2)安全宗旨、(3)安全愿景、(4)安全价值观、(5)安全信仰、(6)安全理念等6个名称。一般比较简短,是安全文化的高度概括或者浓缩。
6.2 组织结构:指安全管理的机构设置、人员配备、职责分配。
6.3 安全程序:是安全管理制度、措施、规章等的总和。
7 安全文化:即安全理念,本系统使用的理念共有32条,见下表(暂略)。
8 安全心理、生理因素:简称“心理、生理因素”,是支配或者影响员工是否发生不安全动作的心理、生理因素,实践表明,这种影响确实存在,但目前尚不太确定哪些因素起主导作用。心理、生理因素是“隐性”的。
9 监管因素:指本组织以外的监督、检查等的监管活动。
10 其他因素:指本组织以外的自然因素,咨询、设计等影响事故发生的因素。
11 其他解释
11.1 危险源:是事故的来源,可能是事故的直接、间接、根本或者是根源原因或者之一。包括引起人们一般叫做事故的危险因素,也包含引起人们一般称为职业病的有害因素。危险源和隐患含义相同。危险源包括人的行为、物的状态、安全管理体系、安全文化等各方面的缺欠。
11.2 风险值:指危险源的危险程度,它的值等于事故发生的可能性(概率)与严重性(损失率)的乘积。
11.3 本组织:是事故发生单位所在的最低一级法人单位。
附录1:2013年11月21日,国家安监总局煤矿安全生产专题视频会场景
杨栋梁局长强调:“要切实把历史上的事故当成今天的事故看待,警钟长鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒;把小事故当成重大事故看待,举一反三;把隐患当成事故看待,防止侥幸心理,酿成大祸。”